ЕР после КС. Рождение моего Леонардо (Iana)

Содержание

Вебинар “Естественные роды после кесарева сечения: взгляд доулы и данные доказательной медицины” – Doula Link

ЕР после КС. Рождение моего Леонардо (Iana)

11 02 2017

Возможны ли вагинальные роды после кесаревых сечений? Вот что говорит нам статистика:

При вагинальных родах после кесарева сечения риск расхождения рубца – 0.5%. А заканчиваются роды именно вагинально, а не повторным кесаревым примерно в 72-75% случаев. На что еще можно обратить внимание, с чем поработать, как влияют на вероятности индукция и эпидуральная анестезия – смотрите в вебинаре.

ЕР после КС гораздо больше похожи на первые роды, чем на вторые. И многие аспекты именно подготовки к просто первым ЕР и ЕР после КС очень похожи, но в чем-то и разные. Мы постарались в течение этих двух часов рассказать на что можно обратить внимание и о чем подумать при подготовке к родам.

У нас спрашивали ссылки на источники, по которым мы приводили данные.

Большое количество информации на английском языке можно найти на следующих ресурсах:

http://www.vbac.com/

http://www.lamaze.org/p/bl/et/blogid=16&blogaid=242

Крупный обзор исследований с разбивкой по факторам https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44571/

https://consensus.nih.gov/2010/vbacstatement.htm

http://emedicine.medscape.com/article/272187-overview

Официальные рекомендации:

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_45.pdf

http://www.kemh.health.wa.gov.au/health/VBAC/index.htm

https://guideline.gov/summaries/summary/49115/clinical-practice-guideline-planning-for-labor-and-vaginal-birth-after-cesarean?q=vbac

Большое количество информации на русском находится здесь:

Короткий ролик, где отлично главное про роды после кесарева рассказывает А. Савицкий, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук: https://www..com/watch?v=_m92ACCDXpw (только со статистикой того, сколько родов заканчивается вагинально у него что-то иное, чем у западных источников)

Некоторые вопросы, про которые у нас много спрашивали на вебинаре:

Крупный ребенок (макросомия).

По разным исследованиям, крупным ребенком называют или детей с весом больше 4 кг, или 4.5 кг.

В данном метаисследовании получилось, что успешность попыток вагинальных родов после кс снижается при большом весе ребенка, а также, при большом весе матери, ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44562/#ch3.s1)

Тем не менее, это не является противопоказанием для vbac.

.

В некоторых отдельных исследованиях получалось, что вес ребенка,и его положение при головном предлежании не оказывает влияния на то, как заканчиваются роды после кс: https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2393-13-31

Домашние роды и vbac:

Существует интересное исследование запланированных домашних родов после кесарева, которое говорит нам следующее:

  • 87% запланированных домашних родов после к/с закончились вагинальными родами.
  • Если у женщины были предыдущие вагинальные роды перед к/с, то vbac составил- 90.2%.
  • Среди тех, у кого уже были vbac –  95.6%.
  • Больший процент мам с к/с в анамнезе переводились в госпиталь, чем без  (18% vs 7%). Однако основной причиной перевода была слабость родовой деятельности, а не расхождение рубца.
  • Было два подтвержденных разрыва матки. Женщины были переведены в роддом, им сделали к/с и мамы и дети были дома через 3 дня.
  • В группе после к/с было 5 случаев детской смертности, три были не связаны с рубцом (двойня, не диагностированные тазовые роды с застрявшей головой, выпадение пуповины). В двух случаях, основываясь на данных о сердцебиении малышей, которые замеряли акушерки, подозревают недиагностированный разрыв матки. Также в этих родах на долгое время родовая деятельность останавливалась.

Исследователи подчеркивают важность УЗИ для определения места прикрепления плаценты и диагностики вероятности приращения плаценты, т.к. вероятность этого после к/с увеличивается, а также отслеживания сердцебиения ребенка, т.к. это является основным средством ранней диагностики расхождения шва.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/birt.12188/full

Вагинальные роды после двух кесаревых сечений

Вагинальные роды после двух кесаревых сечений (VBAC-2) – систематический обзор с мета-анализом процента успешности и неблагоприятных исходов по сравнению с вагинальными родами после 1 кс (VBAC-1) и еще одним (третьим) кесаревым сечением. (Тахсин С, Гриффитс М, 2010)

Основные результаты:

Успешность VBAC-2 составила 71.1%, разрыв матки 1.36%, гистерэктомия 0.55%, переливание крови 2.01%, помещение новорожденных в ПИТ 7.78% и перинатальная асфиктическая травма/смертность 0.09%. Успешность VBAC-2 по сравнению VBAC-1 составила 4064/5666 (71.

1%) в равнении с 38 814/50 685 (76.5%) (P < 0.001); разрыв матки 1.59% vs 0.72% (P < 0.001) гистерэктомия 0.56% vs 0.19% (P = 0.001) соответственно. Сравнение VBAC-2 с третьим кс: гистерэктомия  0.40% vs 0.63% (P = 0.63), переливание крови 1.68% vs 1.67% (P = 0.86).

Материнская травматичность в  VBAC-2 сравнима с RCS.

Данные по младенческой травматичности слишком ограничены, чтобы делать выводы, но никаких значимых различий не было выявлено между группами VBAC-2, VBAC-1 и третьим к/с по уровню помещения в ПИТ и перинатальная асфиктическая травма/смертность.

Выводы:

Женщины, хотящие попробовать родить вагинально после 2кс должны получать рекомендации, учитывающие существующие данные о том, что  71.1% таких попыток заканчиваются вагинальными родами, и процент разрыва матки составляет 1.36%, а вероятности материнской травматичности одинаковы в случае третьего кесарева.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19781046?dopt=Citation

О том, как помогать во время родов после кесарева сечения мы много говорим на программе подготовки и сертификации для доул www.doula.link/pro

Дарья Уткина,

Ирина Сергеева

Источник: https://doula.link/2017/02/11/aftercaesarean/

Как определить вероятность благополучного исхода ЕР после КС

ЕР после КС. Рождение моего Леонардо (Iana)

Наверное, самый первый вопрос, возникающий у женщины родившей ребенка путем кесарева сечения – а смогу ли я в следующий раз родить сама.

Это не удивительно, ведь самый распространенный ответ, который она может услышать «один раз кесарево – всегда кесарево». Но давайте разберемся, на чем основана такая точка зрения и как дело обстоит в реальности.

Вероятность разрыва матки во время ЕР после КС

Правило «одно кесарево — всегда кесарево» было впервые озвучено сто лет назад – в 1916 году врач Эдвин Крейгин опубликовал статью в журнале «Нью-Йорк Медисин» под названием «Консерватизм в акушерстве». В ней он призывал врачей максимально избегать ненужных операций, упомянув, что один из рисков КС заключается в том, что может потребоваться его повторение при следующих родах.

Интересно, что сам врач указал на то, что есть много исключений к этому правилу и, что одна из его собственных пациенток 3 раза родила сама после кесарева. И это при том, что в то время матку рассекали вертикально, а низкой поперечный разрез появился лишь десятилетия спустя.

Но фраза, как говорится «пошла в народ» и в действительности при классическом корпоральном – т.е. вертикальном разрезе матки риск разрыва матки при следующих родах был порядка 12%.

До 50х годов прошлого века на Западе считалось, что родить путем КС женщина может не более 3 раз. Хотя жена сенатора Роберта Кеннеди родила путем КС 11 детей!

Уровень мастерства врачей рос и в 50х годах прошлого столетия классический вертикальный разрез сменился нынешним поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. В ходе такой операции существенно снизился уровень травматизма матки и прилежащих тканей.

На данный момент считается, что родить сами после КС могут 2/3 женщин, т.е. порядка 70-75%

Но! Мировая статистика сейчас такова, что в целом каждые третьи роды заканчиваются КС! Т.е. фактически у женщины с рубцом родить самостоятельно столько же шансов, сколько и у женщины без рубца на матке!

Сегодня существует уже достаточное количество научных исследований высокого уровня достоверности, показавшие, что вероятность разрыва матки во время ЕР после КС составляет порядка 0,5% при условии, что роды не возбуждались искусственно.

Родовозбуждение и стимуляция схваток во время родов после КС

Главный фактор риска разрыва матки – это именно искусственное родовозбуждение матки. Согласно исследованиям 2000 и 2001 годов опасность разрыва возрастает в 15,6 раз (!!!!) после родовозбуждения мизопростолом (сайтотек) и другими простагландинами и в 4,9 раза после родовозбуждения без применения простагландинов.

Мишель Оден пишет, что использование окситоцина в родах увеличивает риск разрыва матки в 11 раз, а исследование Бланшета и соавторов – в 12 раз. Об огромном риске искусственного родовозбуждения говорят так же исследования 35000 женщин в Шотландии и исследование в 19 американских клиниках, опубликованные в 2004 году.

Как мы видим, и индукция – т.е, искусственное вызывание схваток и стимуляция схваток – их искусственное усиление являются факторами, несущими очень высокий риск для женщины, рожающей после КС. Роды должны начаться сами и проходить без вмешательств.

Причем очень важно – это касается ВСЕХ методов индукции и стимуляции, в том числе и народных (выпить листья малины или какой-нибудь травки или еще чего-нибудь (популярная нынче примула вечерняя) для размягчения шейки, например.) и гомеопатических.

Никаких простагландинов, гелей на шейку, таблеток, водорослей, катетеров Фоллея и тому подобного.

Является ли половой акт индукцией (сперма, как вы знаете, как раз содержит простагландины) мнения расходятся и точных научных данных нет, так что тут каждая женщина решает сама.

Результаты исследования, проанализировавшего роды почти 2500 женщин, показали, что при интервале между родами меньше 18 месяцев риск разрыва матки составил 2,25%, а при родах с интервалом более 18 месяцев – 1,05%.

Для принятия решения о возможности ЕР после КС многие врачи и акушерки советуют женщинам на сроке 36-37 недель провести ультразвуковое исследование для определения местоположения плаценты и толщины шва. Толщина нижнего сегмента матки меньше 1,5 мм указывает на высокий риск разрыва по шву, толщина более 3 мм – риск разрыва намного меньше (по данным исследований 2005 и 2010 годов).

Существует специальная шкала Фламма-Гейгера, которая позволяет определить вероятность благополучного исхода ЕР после КС, она показала свою эффективность в целой серии исследований, проведенных с участием более 5000 женщин. Шкала представляет собой набор факторов, повышающих или понижающих шанс на ЕРПКС, такие как возраст матери, наличие опыта ЕР до и после КС, причины КС, состояние шейки к началу родов и размер раскрытия.

В сети есть еще онлайн калькулятор шансов на ЕР после КС на английском на сайте американского национального института детского здоровья и развития человека

Успех ЕР после КС зависит, конечно, и от причин предыдущего кесарева. Исследования 1984, 1986, 1987 показали, что:

  •  если роды закончились КС из-за тазового предлежания или неправильного положения плода, то шанс ЕРПКС 60-86%
  • из- за дистресса плода – шансы 49-69%
  • из-за слабости родовой деятельности или истинно клинически узкого таза – 48-60%

Факторы, повышающие успех ЕР после КС:

  • самопроизвольные роды (т.е. без индукции и стимуляции),
  • документально подтвержденное КС в нижнем сегменте,
  • одноплодная беременность в головном предлежании (многоплодная беременность растягивает матку и характеризуается большим риском плацентарных аномалий, тазовое предлежание увеличивает риск КС, поперечное предлежание – прямое показание к КС),
  • предполагаемый нормальный вес плода (вес плода более 4 кг повышает риск слабости родовой деятельности и КС, хотя многие женщины вполне спокойно рожают крупных детей, а данные УЗИ могут ошибаться в весе на +- 0, 5 кг!!!),
  • уже имеющийся опыт ЕР после КС,
  • нормальный срок беременности (женщины до 42 недель имеют высокий шанс на ЕР после КС).

Для успеха ЕРПКС очень важны три фактора: физическая готовность женщины и малыша, психологическая готовность женщины, родом и команда.

Но об этом мы поговорим в следующий раз!

Татьяна Арбузова
доула, консультант по грудному вскармливанию

Источник: https://pluspups.ru/er-posle-ks/

Ер после кс: что об этом думают американские врачи?

ЕР после КС. Рождение моего Леонардо (Iana)

В прошлом у вас было кесарево сечение, а сейчас вы хотите рассмотреть вариант естественных (вагинальных) родов? Естественные роды после кесарева сечения (далее – ЕР после КС) могут стать хорошим решением для многих женщин. Каждая женщина и каждые роды уникальны. А следующая информация поможет вам, вашему врачу или акушерке решить, являются ли ЕР после КС хорошим вариантом для вас и вашего малыша.

От 60 до 80% американских женщин, которые решились на ЕР после КС, успешно родили малышей естественным путем. У остальных 20-40% роды прошли с помощью кесарева сечения уже в процессе схваток. К примеру, если роды не прогрессируют или состояние малыша ухудшается, скорее всего, будет произведено КС.

У вас есть выбор

Когда вы начнете обсуждать предстоящее рождение вашего малыша с врачом или акушеркой, наверняка вы захотите обговорить свои варианты.

Итак, что вы можете выбрать:

  • Попытаться родить естественным путем после КС;
  • Плановое КС.

Качественное медицинское обслуживание

ЕР после КС должны происходить только в госпитале, в котором работает хорошо обученный медицинский персонал, который специализируется именно на данной категории родов.

Подходят ли вам ЕР после КС?

Существует много факторов, о которых нужно будет подумать. Лучше заранее все обсудить с врачом или акушеркой, ведь так у вас будет достаточно времени, чтобы принять правильное решение, как для вас, так и для малыша.

Почему стоит выбрать ЕР после КС?

  • Более быстрое восстановление, чем после КС. Это особенно важный фактор для женщин, у которых уже есть старшие дети, которые также требуют заботы;
  • Более низкий уровень осложнений: вагинальные роды связаны с минимумом осложнений, например, таких как риск инфицирования или кровопотери;
  • Последующие беременности: если в будущем вы хотите более 2 детей, вы должны знать, что с каждым последующим КС риск осложнений только возрастает. Вам следует избегать нескольких КС, насколько это возможно.

В каких случаях стоит выбрать повторное КС?

  • Разрыв матки: если при предыдущих родах у вас возникло такое осложнение, вы не можете быть кандидатом для ЕР после КС;
  • Беременность с осложнениями: если во время беременности у вас возникли определенные проблемы или ситуация такова, что ЕР могут быть рискованны, скорее всего вы не сможете стать кандидатом для ЕР после КС.

Существуют определенные риски

Во время ЕР после КС может возникнуть такое осложнение как разрыв шва брюшной полости и матки, что случается достаточно редко. Как правило,  это не несет значительных осложнений для матери или ребенка.

Тем не менее, очень редко такой разрыв может причинить серьезный вред и для мамы, и для малыша. Ваш врач сообщит вам, если у вас высокий риск разрыва. Если вы в группе риска, вам не рекомендованы ЕР после КС.

Вы хороший кандидат для ЕР после КС при таких условиях:

  • Предшествующие ЕР: в прошлом у вас были вагинальные роды;
  • Самопроизвольные схватки: схватки у вас начинаются сами, без необходимости стимуляции с помощью медикаментов или других средств;
  • Неповторяющиеся причины для предыдущего КС: при прошлых родах вам сделали КС по причине, которая, скорее всего, не повторится (например, ягодичное предлежание).

Вы все еще можете быть кандидатом для ЕР после КС в таких случаях:

  • Стимуляция схваток: стимуляция в родах необязательно означает, что вы не сможете родить естественным путем. Тем не менее, если ваши роды вызваны медикаментами или другими средствами, немного возрастает риск разрыва и незначительно снижается вероятность успешного течения родов. Существуют определенные медикаменты, которые не могут использоваться у женщин, которые рожают естественным путем после КС. Однако многие женщины, даже со стимулированными родами,  продолжают безопасно и успешно рожать вагинально;
  • Риск рецидива причин для предыдущего КС при следующих родах: если ваше КС было проведено по причине, которая, скорее всего, повторится (например, слабая или остановившаяся родовая деятельность), есть вероятность, что и в этот раз ваши роды могут закончиться при помощи КС (во время попытки ЕР). Тем не менее, ЕР после КС в этом случае не запрещены и все еще могут быть успешными;
  • Больше, чем одно КС: если в прошлый раз вам сделали низкий поперечный надрез (выполненный горизонтально внизу матки), у вас наименьшая вероятность риска разрыва – менее 1%. Даже если у вас было 2 КС с низким поперечным надрезом, вы все еще можете рассматривать вариант ЕР после КС.

Вы не можете быть кандидатом для ЕР после КС при таких факторах:

  • Вертикальный надрез матки: тип надреза матки, который был выполнен при предыдущем КС, является одним из важных факторов, на которые следует обратить внимание, учитывая риск разрыва. Существует три типа надрезов: нижний поперечный, нижний вертикальный и верхний вертикальный.
    • Если у вас был верхний вертикальный надрез или «классическое кесарево сечение», скорее всего, вы не можете быть кандидатом для ЕР после КС;
    • Вы не сможете определить тип надреза, просто посмотрев на свой шрам на животе. Эта информация должна содержаться в медицинских записях о проведенной операции;
    • Если у вас нет возможности получить такие записи о предыдущем КС, вас следует обсудить вариант ЕР после КС с врачом, который ведет вашу беременность, чтобы определить риски для вас и вашего малыша.
  • Противопоказания для вагинальных родов: у вас есть противопоказания для ЕР, например, ягодичное предлежание плода или низкое предлежание плаценты.

  • Другие факторы: врач или акушерка обсудит с вами следующие факторы, чтобы определить ваши шансы на успешные ЕР после КС:
    • Возраст;
    • Индекс массы тела;
    • Предполагаемый вес малыша, особенно если ребенок крупный;
    • Срок беременности более 40 недель;
    • Короткий перерыв между беременностями.

Будьте готовы изменить ваш план родов

Рождение ребенка никогда нельзя полностью спланировать. Поэтому очень важно быть готовыми к тому, чтобы пересмотреть план родов, если в процессе родов изменятся обстоятельства.

Где практикуют ЕР после КС в США?

В США очень мало госпиталей и докторов, которые берутся за VBACK. Так кстати называются естественные роды после кесарева сечения. Можно расшифровать как vaginal back. Согласно американским требованиям при vback около палаты должны постоянно находится – анестезиолог, доктор и другой персонал.

В обычном случае возле Вас также будет находится медперсонал, но анестезиолог не будет сидеть у дверей, его вызовут заранее для эпидуральной анестезии и после окончания процедуры он вернется в свой кабинет, а доктор придет только когда раскрытие будет 8-10 см. При vback все должны быть готовы к экстренному КС.

Многие госпитали не могут себе этого позволить финансово, а доктора отказываются принимать такие роды и даже, если Вы нашли госпиталь, которые практикует ЕР после КС, вторым этапом будет найти аффилированного доктора в нем, который согласится на такой вариант.

В Хьюстоне есть только 3 места, где можно попытаться родить естественным путем – The Woman’s Hospital of Houston, Texas Children’s Hospital, Katy Memorial Hermann Hospital.

Источник: https://rodi-v-amerike.com/er-posle-ks-chto-ob-etom-dumayut-amerikanskie-vrachi

Естественные роды после кесарева сечения | Мой Гинеколог

ЕР после КС. Рождение моего Леонардо (Iana)

Согласно статистике, в развитых странах примерно каждые четвертые роды происходят путем кесарева сечения. Это достаточно высокий процент, который пока не имеет тенденции к снижению. Тем не менее, забеременев второй раз, многие женщины, перенесшие кесарево сечение, задаются вопросом, возможно ли родить второго ребенка самой?

На самом деле, естественные роды после операции кесарева сечения возможны, и даже более того, примерно 90% всех женщин, перенесших кесарево сечение, способны родить следующего ребенка самостоятельно, через естественные родовые пути.

Если обратиться к мировой статистике, то из 100 женщин, которые попробуют родить ребенка самостоятельно после КС, 75 действительно смогут это сделать, а остальным 25 будет проведено повторное кесарево сечение.

Как оценить свои шансы на естественные роды после кесарева сечения?

Не все женщины, перенесшие кесарево сечение, могут попытаться родить следующего ребенка самостоятельно. Для того чтобы роды были безопасными для женщины и для ее будущего ребенка, должны быть соблюдены следующие условия:

  • Шов на матке после кесарева сечения горизонтальный и расположен в нижней части матки. Если шов на матке располагается вертикально или имеет форму буквы Т, то естественные роды чреваты повышенным риском разрыва матки, поэтому, не рекомендуются.
  • Плод находится в головном предлежании (головкой вниз).
  • У вас никогда не было других операций на матке, кроме кесарева сечения.
  • У вас нет миомы матки, предлежания плаценты или других состояний, усложняющих естественные роды.
  • После кесарева сечения прошло минимум 18 месяцев.

Факторы, снижающие вероятность успеха естественных родов после КС это:

  • Возраст старше 35 лет;
  • Избыточная масса тела у беременной;
  • Крупный плод (более 4000 гр);
  • Тазовое предлежание плода;
  • Срок беременности 40 недель и более;
  • Маленький интервал между беременностями (менее 18 месяцев).

Шансы на успех естественных родов после кесарева сечения в цифрах:

  • Если в прошлом вы хотя бы один раз рожали естественным путем, то ваши шансы на успешные ЕР после КС составляют 87-90%
  • Если у вас было только одно кесарево сечение, то ваши шансы на успех составляют 72-76%
  • Если у вас было два кесаревых сечения, то ваши шансы на успех составляют 70-75%

Естественные роды после кесарева сечения: за и против

Принимая решение о том, как родить следующего ребенка после КС, необходимо взвесить все преимущества и недостатки ЕР после КС.

Преимущества естественных родов после кесарева сечения:

  • Естественные роды позволяют вам избежать хирургической операции и связанных с ней рисков.
  • Период восстановления после естественных родов занимает меньше времени и в целом проходит легче, чем после кесарева сечения. Вам не придется ухаживать за швом после операции и принимать обезболивающие лекарства.
  • После естественных родов вы, скорее всего, сможете сразу взять на руки новорожденного и приложить его к груди уже в первые часы после рождения.
  • После естественных родов вас, скорее всего, раньше выпишут из больницы.
  • После естественных родов вероятность того, что следующие беременности и роды будут протекать без осложнений, намного выше, чем после кесарева сечения.

Риски естественных родов после кесарева сечения:

  • Самое опасное осложнение естественных родов, разрыв матки, случается чаще у женщин, которые в прошлом перенесли операцию кесарева сечения. По статистике, разрыв матки наблюдается менее, чем в 1% случаев ЕР после КС. Разрыв матки во время родов может привести к серьезной потере крови и кислородному голоданию плода. В очень редких случаях разрыв матки приводит к гибели плода.
  • Если по какой-либо причине вы не сможете родить естественным путем, вам будет проведена экстренная операция кесарева сечения, которая несет более высокие риски, чем плановое КС.
  • Если по какой-либо причине вы не сможете родить самостоятельно, и вам будет произведена экстренная операция кесарева сечения, то у будущего ребенка будет слегка повышен риск серьезных неврологических нарушений.

Как проходят естественные роды после кесарева сечения?

Естественные роды после КС проходят через те же стадии, что и обычные естественные роды. Тем не менее, есть некоторые особенности, к которым вы должны быть готовы:

  • Врачи стараются не стимулировать роды препаратами, вызывающими маточные сокращения, так как эти лекарства могут повышать риск разрыва матки.
  • Во время родов врачи уделяют особое внимание сердцебиению плода, поэтому большую часть времени или постоянно (в зависимости от ситуации), вы будете подключены к аппарату КТГ, измеряющему частоту сердцебиений плода.
  • Если по каким-либо причинам врачи сделают вывод, что естественные роды невозможны или представляют опасность для вас или для будущего ребенка, вам может быть произведена экстренная операция кесарева сечения.

Послеродовой период

Если естественные роды после кесарева сечения прошли успешно, то восстановительный период после родов будет протекать так же, как после обычных естественных родов. В среднем, женщин, родивших естественным путем, выписывают из роддома раньше, чем женщин, родивших путем кесарева сечения.

Источник: https://www.mygynecologist.ru/content/%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%80%D0%BE%D0%B4%D1%8B-%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5-%D0%BA%D0%B5%D1%81%D0%B0%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.